Doç. Dr. Hakan Tuna

Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı

Hipofiz tümörleri

Hipofiz tümörleri

Giriş

Hipofiz bezi beyinin alt kısmında, orta hatta, tam burun kökünün arkasına denk gelen yerde bulunan ve adına ‘sella tursika’ denilen bir kemik boşluk içerisinde yer alan, fasulye tanesi boyutlarında bir organdır.

Hipofiz bezine vücuttaki pek çok diğer salgı bezi ve organların hormon salgılamalarını düzenlediği için “esas salgı bezi” de denilir.  Bu organlar arasında tiroid, böbreküstü bezleri, testisler ve yumurtalıklar bulunur. Hipofiz bezi hormonlarını kan dolaşımına salar ve bu hormonlar kan dolaşımı ile görev yapacakları organlara taşınırlar. Bu organlar hipofizden aldıkları uyarı ile kendi hormonlarını salgılarlar ve kan dolaşımına karışan bu hormonlar ile beyine geri uyarım gönderirler. Beyine gelen bu uyarımlar ile hipofize yakın bir beyin parçası olan hipotalamus vücudun ihtiyacına göre hipofiz bezine salgıladığı hormonları arttırması veya azaltması için sinyal gönderir. Elma sapına benzeyen bir yapı ile hipofiz bezi hipotalamusa bağlanmıştır ve bu sap yolu ile hipotalamus hipofiz bezine aktivitesini ayarlaması için sinyal gönderir.

Hipofiz tümörleri için “hipofiz adenomu” terimi kullanılır— adeno salgı bezi anlamına gelirken, oma ise tümör anlamına gelir. Hipofiz adenomların pek çoğu hipofiz bezinin ön üçte ikisinden gelişir. Bu bölgeye adenohipofiz veya ön hipofiz adı verilir. Hipofiz tümörleri nadiren hipofizin arka üçte birinden kaynaklanır. Arka kısıma nörohipofiz veya arka hipofiz adı verilir. Tümörlerin neredeyse tamamı selim tümörler olup tedavileri mümkündür. Bazı tümörler ilaçlarla oldukça etkili şekilde tedavi edilebilirlerken bazı tümörlerin tedavisi ameliyatla mümkün olmaktadır. Vücuttaki diğer hormon salgılayan organların görev yapabilmeleri için hipofiz bezi çok önemli olduğundan hipofiz tümörlerinin tedavisi birden çok branşın aynı zamanda ve koordineli bir şekilde çalışmasını gerektirir.

Sıklık

Hipofiz tümörleri tüm primer beyin tümörlerinin %  9 – 12 sini oluştururlar ve yetişkinlerde menenjiom ve gliomalardan sonra en sık görülen üçünçü tümördür. Çok küçük tümörler ve hipofiz içerisindeki selim kistler gibi anormallikler oldukça sıktır. Tam istatistiki veriler bilinmese de genel nüfusun % 20 – 25 inde küçük, belirti vermeyen hipofiz tümörü olduğu tahmin edilmektedir.  Ayrıca genel nüfusun % 10 unda MR tetkikinde görülebilecek büyüklükte bir tümör olduğu da tahmin edilmektedir. Bu anormallikler çoğunlukla herhangi bir belirtiye neden olmazlar ve ilaç ya da cerrahi tedavi gerektirmezler.

Hipofiz tümörleri her yaşta görülebilirse de sıklığı ilerleyen yaş ile beraber artar. Fonksiyonel yani hormon salgılayan tümörler en sıklıkla genç erişkin yaşlarda görülürken non-fonksiyone yani hormon salgılamayan hipofiz adenomları ise daha ileri yaşlarda sık görülürler. Hipozi tümörleri kadınlarda erkeklerden biraz daha sık görülürler. Bu farkın muhtemel sebebi tümörlerin kadınlardaki menstürel siklusu etkilemeleri ve belirtilerin daha bariz şekilde ortaya çıkması olabilir.

Sebepler

Hipofiz tümörleri de vücudun diğer yerlerindeki tümörler gibi sonuçta pek çok anormal hücreye uyarılar da tümör gelişiminde etkili olabilirler. Eğer doktorunuz sizde bir hipofiz tümörü olduğuna karar verirse bir sonraki adım hipofiz tümörünün tipini öğrenmektir.

Tümör tipleri

Hipofiz tümörlerinin adlandırılması ve sınıflandırılması bir kaç şekilde yapılır.

􀀀 Eğer salgılıyorsa salgıladığı hormona göre

􀀀 Boyutuna göre

􀀀 Mikroskopta tümör hücrelerinin görünümüne göre

HORMONLAR

Bazı hüpofiz tümörleri bazı hormonları aşırı derecede salgılarlar. Bu tip tümörlere fonksiyonel adenom, hormonal aktif adenoma veya sekretuvar (salgılayıcı) adenoma isimleri verilir. Fonksiyonel tümörler hipofiz bezinin hipotalamustan gelen sinyalleri göz ardı ederek gerekenden çok aşırı miktarlarda prolaktin (PRL), büyüme hormon (GH), adenokortikotropik hormon (ACTH) veya tiroid stimulan hormon (TSH) salgılamasına neden olurlar. Bazı durumlarda ise bu tümörler birden fazla tipte hormon salgılayabilirler.  Bazı hallerde ise hipofiz tümörleri hiçbir hormonun aşırı salgılanmasına neden olmaz ve hatta hormon salgılanmasını yavaşlatır veya durdurarak hipopituitarizm (hipofiz yetmezliği) denilen duruma yol açabilirler. Bu tip tümörlere non-fonksiyone adenom, hormon inaktif veya non-sekretuvar adenom  adı verilir.

BOYUT

Hipofiz tümörleri ayrıca boyutlarına göre de sınıflandırılırlar. MR tetkikinde 10 mm den küçük görülen tümörlere mikroadenom adı verilirken, 10 mm den büyük olanlara ise makroadenom adı verilir.

MİKROSKOPİK GÖRÜNÜM

Eğer tümörünüz ameliyatla çıkartılmışsa bir patolog (tümör hücrelerine mikroskopla bakarak tanı koyan uzman doktor) tarafından incelenecek ve doktorunuza bir sonuç raporu gönderilecektir. Patoloji raporunda hormon içeriği, yapısı ve tümörünüzün kaynaklandığı hücre tipi belirtilecektir. Patoloji raporunun çıkması bir gün ila onbeş gün arasında bir süre alabilir. Bütün bu bilgiler tümör tipinizin belirlenmesinde bir tedavi planının oluşturulmasında ve tümörünüzün gelecekteki muhtemel davranışı hakkında bilgi sağlayacaktır.

Belirtiler

Hipofiz tümörlerinin neredeyse % 70 i fonksiyonel yani hormon salgılayan tümörler olduğu için en sık belirti fazla hormon salgılanmasına bağlı gelişen belirtilerdir. Menstürel siklusların bozulması (amenore), gebelik hali olmaksızın memelerden süt gelmesi (galaktore), aşırı büyüme (akromegali veya devlik), Cushing Sendromu ve/veya tiroid bezinin aşırı çalışması hipofiz bezindeki bir tümörün habercisi olabilirler.  Ayrıca baş ağrısı, görme bozukluğu, uyku ve yeme bozuklukları, aşırı su tüketimi ve aşırı idrara çıkma (diabetes insipidus) hipofiz tümörlerinde görülebilecek belirtilerdendir.


Teşhis

Eğer doktorunuz sizde bir hipofiz tümörü olduğunda şüphelenirse teşhis için pek çok test mevcuttur. Özel kan testleri ile vücudunuzdaki hormon düzeyleri saptanırken bu yüksekliğin hipofiz bezinden mi kaynaklandığıda saptanabilir.

Nörolojik muayene ve hormonal taramalardan sonra ilaçlı MR tetkiki sonucu elde edilen hipofiz bezi ve çevresindeki yapıların görüntüleri teşhis amaçlı olarak kullanılır. Bazı durumlarda mevcut hormonal dengesizliğin hipofiz bezinden kaynaklandığının ortaya tam olarak konabilmesi için göğüs ve karın bölgelerinin de filmlerinin çekilerek incelenmesi gerekebilir. Eğer tümör görmenizi etkilemiş ise bir göz doktorunun size muayene etmesi gerekebilir. Bazen hüpofiz tümörleri tesadüfen saptanabilirler. Bu durum genellikle başka bir sebepten dolayı yapılan beyin filmlerinde ortaya çıkar. Bu belirtisiz tümörlerde dikkatli bir şekilde araştırılmalı ve tedavi gerekip gerekmediği ortaya konmalıdır.

Özel tümörler

PROLAKTİNOMALAR (PROLAKTİN SALGILAYAN TÜMÖRLER)

Prolaktinomalar hipofiz tümörlerinin en sık rastlanılan cinsi olup hipofiz tümörlerinin % 30 - 40 ı prolaktinomadır. Prolaktinomalar en sık olarak çocuk doğurma çağındaki kadınlarda görülürler. Erkeklerde ise en sık kırklı ve ellili yaşlarda ortaya çıkarlar. Prolaktinomaların yaklaşık yarısı 10 mm den küçük olan mikroadenom şeklindedirler.  Kadınlarda prolaktinin yükselmesi menstürasyonların kesilmesine (amenore) veya gebelik hali olmadan memelerden süt gelmesine (galaktore) neden olur. Erkeklerde prolaktin salgılayan tümörler cinsel iştahsızlığa ve cinsel kuvvette azalmaya neden olur. Ayrıca erkeklerdeki prolaktinomalar daha büyük olma eğiliminde olduklarından baş ağrısına ve görme bozukluklarına neden olabilirler.

BÜYÜME HORMONU SALGILAYAN TÜMÖRLER

Bu tümörler tüm hipofiz adenomlarının % 20 sini oluştururlar.  Büyüme hormon salgılayan tümörler erkeklerde kadınlardan daha sık bulunurlar.  Sıklıkla 10 mm den büyük makroadenom şeklinde olan bu tümörler hipofiz bezinin her iki yanında bulunan kavernüz sinüs isimli yapılara da uzanabilirler. Bazı hallerde hem prolaktin hormonu hem de büyüme hormonunun her ikisinide birden salgılayan tümörler olabilir. Büyüme hormonu salgılayan tümörler büyümesini tamamlamamış çocuk ve gençlerde devlik hastalığına sebep olurken, büyümesini tamamlamış erişkinlerde ise akromegali adı verilen ellerde, ayaklarda ve alt çenede büyümeye neden olurlar. Büyüme hormonunun fazlalığı şeker hastalığı, hipertansiyon ve kalp hastalığı gibi diğer hastalıkları da arttırabilir.

ACTH SALGILAYAN TÜMÖRLER

Bu tümörler hipofiz adenomlarının % 16 sını oluştururlar. Kadınlarda erkeklerden daha fazla olarak görülürler. ACTH (adrenokortikotropik hormon) böbreküstü bezleri uyararak glukokortikoid hormon yapılmasını sağlar. Glukokortikoidlerin fazlalığı Cushing hastalığına sebep olur. Cushing hastalığının belirtileri arasında aydede yüzü denilen yuvarlak bir yüz, vücutta kıllanma, menstrual siklüste bozulma ve kan basıncında yükseklik vardır.

DİĞER SEKRETUVAR HİPOFİZ ADENOMLARI

Bu grup tüm hipofiz adenomlarının % 1 inden azını oluşturur. Bu tümörlerin bir kısmı yüksek miktarda tirotropin (tiroid uyarıcı hormon) salgılarlar. Bir grup ise follikül uyarıcı hormon/luteinizan hormon (yumurtalıkları ve testisleri kontrol ederler) veya alfa subunit (bir glikoprotein hormon) salgılarlar.

HORMON SALGILAMAYAN TÜMÖRLER

Non-fonkiyone tümörler olarak da adlandırılan bu grup tümörler tüm hipofiz adenomlarının yaklaşık % 25 ini oluştururlar. Bu gruptaki diğer hipofiz tümörleri null-cell adenomlar, onkositomalar, sessiz kortikotrop adenomlar ve gonadotrop adenomlardır. Bu tip tümörler çok yavaş büyürler ve çok az belirtiye neden olurlar. Bu yüzden tanı konulduğunda oldukça büyük bir boyuta erişmiş olabilirler. Hipofiz bezinin bulunduğu sella tursikanın dışına kadar büyüdüklerinde  görme siniri olan optik sinire bası yaparak görme kaybına ve baş ağrısına neden olabilirler. Bu tümörler aynı zamanda hipofiz bezinin kendisi üzerine de bası oluşturdukları için hipofiz bezinin hormone üretmesini ve normal hipofiz hormonlarını salgılamasını da engellerler.

Hipopituiratizm (hipofiz bezinin az çalışması) olarak adlandırılan bu durumda belirtiler genel bir halsizlik, yorgunluk, solgunluk ve cinsel güçsüzlük şeklinde ortaya çıkarlar.

HİPOFİZ KARSİNOMU

Kanserler veya hipofiz dokusunun gerçek habis tümörleri oldukça nadir ortaya çıkarlar. Hipofiz bezinin içerisinden başlayan ve daha sonra beyine veya merkezi sinir sizteminin dışına yayılan tümörlere hipofiz karsinomu adı verilir. Bu tümörler genellikle büyük boyutta olup tedaviye dirençlidirler ve aynı yerde tekrar ortaya çıkarken sonuçta omuriliğe veya vucudun diğer organlarına sıçrarlar. Hipofiz karsinomlarının çoğu hormon salgılayan tümörler olup genellikle prolaktin veya ACTH salgılarlar.

Tedavi

Hipofiz tümörlerinin tedavileri tümörün hormonal aktivitesine, yerine ve boyutuna bağlı iken hastanın yaşı ve genel sağlık durumu ile de yakından ilişkilidir. Tedavinin amacı tümörü çıkartmak olabileceği gibi tümör boyutunu azaltmak veya kontrol altına almak da olabilir. Tedavinin bir diğer amacı da bozulmuş olan hormon dengesini sağlamaktır.

CERRAHİ

Eğer doktorunuz ameliyat önerirse bu ameliyatın amacı mümkün olan en fazla miktarda tümör çıkartmak olacaktır.  En sık kullanılan yöntem  “transsfenoidal yaklaşım”dır, yani burundan girilerek yapılan ameliyattır. Bu ameliyat sırasında burun içerisinden girilerek tümörü çıkartmak için oldukça küçük aletler, mikroskop ve endoskop kullanılır. Daha nadir durumlarda ise kraniotomi, yani kafatasının açılarak ameliyatın yapılması, gerekebilir. Doktorunuz sizi uygulanması gereken ameliyat yöntemi hakkında bilgilendirirken aynı zamanda bu ameliyatın yararları ve riskleri konusunda aydınlatacak ve gelecekteki takipleriniz konusunda da bilgi verecektir. 



IŞIN TEDAVİSİ VEYA RADYOTERAPİ

Hipofiz tümörlerinin tedavisinde kullanılan ışın tedavisi genellikle ikincil veya yardımcı tedavi yöntemi olarak kullanılır. Işın tedavisi cerrahiye veya ilaç tedavisine ek olarak verilir. Radyoterapi tekrar büyüyen veya oldukça saldırgan davranış gösteren hipofiz tümörleri için kullanılabilir. Hipofiz tümörleri için yapılan radyoterapinin amacı tümör boyutlarını kontrol altına almak veya boyutlarını küçültmektir, ancak bu tedavinin hormon düzeylerinde azalmaya veya MR tetkiklerinde tümör boyutlarında küçülmeye sebep olması bir kaç ay veya daha uzun sürebilir.  Radyoterapinin bir kaç değişik şekli vardır ve doktorunuz size hangisinin uygun olacağına karar verecektir. Konvansiyonel ışın tedavisi standart ışın tedavisi olarak kabul edilir ve 5 veya 6 hafta boyunca haftada 5 gün olarak uygulanır. Stereotaktik radyocerrahi hedefe kilitlenerek yapılan bir ışın tedavisidir ve Gamma Knife, LINAC, Cyber Knife ve proton beam (proton ışını) şeklinde farklı tipleri vardır. Doktorunuz sizin için en uygun olduğunu düşündüğü ışın tedavisi ve bu tedavinin etkileri konusunda size bilgi verecek ve bu tedaviye başlamanız için gerekli ayarlamaları yapacaktır.

İLAÇ TEDAVİSİ

Hipofiz tümörlerinin tedavisinde kullanılan pek çok tipte ilaç vardır. Tedavide hangi ilacın kullanılacağına tümörün salgıladığı hormon tipine göre karar verilir. Prolaktin salgılayan tümörlerde bromokriptin (Parlodel) veya kabergolin gibi dopamine agonistleri kullanılır. İlaçlar hipofiz bezinin ürettiği prolaktin miktarını azaltarak tümör boyutlarını küçültürler. Prolaktinoması olan pekçok hastada tümör boyutlarını kontrol altına almak için uzun süre ilaç tedavisi gerekir ve eğer ilaç tedavisi kesilecek olursa prolaktin seviyesi tekrar artmaya başlar. Tümör boyutları küçük olan bir kısım hastada ilaç tedavisi başlandıktan bir kaç yıl içerisinde kesilerek tümör boyutlarında tekrar artma olup olmadığını görmek için kesilebilir.  Prolaktin seviyesi aşırı şekilde yüksek olan hastalarda ilaç tedavisi ile hormon seviyesi düşürülebilir ancak tüm belirtiler ortadan kalkmayabilir. Bu gibi durumlarda ilaçlar prolaktin seviyesini azaltmada başarılıdırlar ancak yine de hormon seviyesi normalden yüksek olduğundan mevcut belirtilerin devam etmesinin nedenidir.  Octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR veya Lanreotide) gibi somatostatin analogları büyüme hormonu seviyesini azaltırlar ve bu hormonun fazlalığının neden olduğu belirtileri ortadan kaldırırlar.  Bu ilaçlar aynı zamanda tirotropik tümörlerin neden olduğu tiroid stimulant hormon fazlalığını kontrol etmek için de kullanılırlar.  Yukarıda adı geçen dopamin agonistleri büyüme hormonu salgılayan tümörlerde de kullanılabilir, ancak bu tip tümörlerde etkileri sadece belirti ve şikayetleri azaltmak olup hormone seviyesinde bir azalmaya neden olmazlar. Pegvisomant olarak adlandırılan bir büyüme hormonu reseptör antagonisti akromegali hastalarında yükselmiş olan IGF-1 isimli proteini oldukça etkili bir şekilde normal düzeye getirir. Cushing hastalığına neden olan ACTH salgılayan tümörlerde Ketoconazol kullanılır.  Bu ilaç kortizol üretimini azaltır ancak tümörün boyutunu küçültmediği veya aktivitesini önleyemediği için uzun surely tedavi olarak uygun bir ilaç değildir.

Takip

Ameliyattan veya ışın tedavisinden topralandıktan sonra veya ilaç tedavisi başladıktan sonra doktorunuz sizin takibiniz ve homon testleriniz için bir takvim belirleyecektir.  Böylece tedavinin etkinliğinin yanı sıra normal hormone dengeniz ve muhtemel tümör nüksü yakından takip edilecektir.  Hipofiz tümörü olan hastaların büyük bir kısmı düzenli olarak bir endokrinoloji (hormon salgı bezlerinin hastalıkları konusunda uzmanlaşmış dahiliye uzmanı) uzmanı tarafından takip altında tutulurlar. Hormon düzensizliği tümörün kendisi tarafından oluşturulabileceği gibi tümörü control altına almak için gerekli olan tedavi dolayısı ile de ortaya çıkabilir.  Endokrinoloji uzmanı sizing hormon düzeylerinizi takip ederek bir tedavi planı oluşturacak ve gerekl olduğu zamanlarda ilaç ayarlamaları yapacaktır. Hastalığınız beyin cerrahınız, endokrinolji uzmanınız ve aile hekiminizden oluşan bir takım çalışması ile takip ve tedavi edilecektir. Hipofiz tümörlerinin pekçoğunun selim tabiatta olmalarına rağmen nüks edebilirler ve dolayısı ile düzenli aralıklarla MR takibi gerektirirler.