Doç. Dr. Hakan Tuna

Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı

Meningioma

Meningioma (Menenjiom)

Menenjiomlar beyin tümörü olarak adlandırılsalar da aslında bu tümörler beyin dokusundan kaynaklanmazlar. Menenjiomlar beyin ve omuriliği saran üç ince doku tabakası olan meninkslerden kaynaklanırlar.  Bu tümörler en sıklıkla içeriye doğru büyüyerek beyine ve omuriliğe bası oluştururlar, ancak bazen kafatasından dışarıya doğru büyürler ve kafatası kemiğinin  kalınlaşmasına neden olurlar. Menenjiomların çoğunluğu selim tabiatlı ve yavaş büyüyen tümorlerdir.  Bazıları kist adı verilen içi sıvı dolu boşlıklar içerirken bazılarında kalsiyum depoları olan kalsifikasyonlar bulunur veya bazılarında ise yoğun şekilde paketlenmiş halde kan damarları bulunabilir. 

Bu tümörleri adlandırmak veya gruplamak için pek çok sistem mevcuttur.  Bu sistemlerden birinde menenjiomlar tümördeki hücre tüplerine gore adlandırılmıştır.  Sinsityal (meningotelyal) menenjiomlar en sık rastlanan gruptur ve yuvarlak hücrelerden oluşmuştur. Fibroblastik menenjiomlarda uzun, ince şekilli hücreler bulunur. Tranzisyonel menenjiomlarda ise her iki tip hücre bulunur.

Bir diğer sistemde ise selim, atipik ve habis (malign veya anaplastik) deyimleri kullanılarak menenjiomların derecelendirilmesi kullanılır. Bu sistemde selim menenjiomlarda kolaylıkla tanınabilen iyi ayrımlaşmış (normale en yakın) ve yavaş büyüme eğiliminde olan hücreler vardır.  Bu tümörler menenjiomların % 80 ini oluştururlar.  Atipik tümörler menenjiomların %10-20 sini oluştururlar.  Atipik tümörler oldukça hızlı bir şekilde çoğalan hücreler içerirler. Atipik menenjiomlar tam olarak çıkartıldıktan sonra bile olmak üzere tedaviden sonra tekrarlama eğilimindedirler. Bu yüzden bu tümörler nüksün ilk işaretlerini yakalayabilmek için yakından takip edilmelidirler. Habis veya anaplastik olarak nitelendirilen tümörler oldukça az ayrımlaşmış (normalden en uzak) hücrelerden oluşmuşlardır ve tedaviden sonra bile oldukça hızlı bir şekilde nüks ederler. Anaplastik menenjiomlara oldukça nadir rastlanırsa da (tüm menenjiomların % 1-2 si) oldukça saldırgan olup tedavileri çok güçtür.

Bir diğer sık kullanılan system ise menenjiomları kaynaklandıkları yere göre sınıflamaktır.  Örnek olarak parasagittal menenjiom sagittal sinus (her iki beyin yarıküresinin ortasında ve üzerinde bulunan büyük bir toplardamar) çevresinden kaynaklanan menenjiomdur.  Sfenoid kanat menenjiomu ise gözlerin ve burunun arkasındaki bir kemik çıkıntıdan kaynaklanan menenjiomdur.  Bazı menenjiomlar selim tabiatta olmalarına rağmen bazı konularda güçlük arz ederler. Fonksiyonel olarak hassas bölgelerde olan veya ulaşılması zor olan yerlerde olan tümörlerin çıkartılması zordur. Bu gibi durumların bazılarında radyasyon tedavisi ve stereotaktik radyocerrahi (Gama-Knife, Cyber-Knife) özellikle faydalıdır.

Sıklık

Menenjiomlar tüm primer (beyinin kendisinden veya saran zarların kendisinden kaynaklanan) beyin tümörlerinin % 20 sini oluştururlar.  En sık olarak 60 yaş üzerindeki yetişkinlerde rastlanırlar ve sıklığı yaş ile beraber artar. Menenjiomlar çocuklarda nadiren görülürler. Menenjiomlara kadınlarda erkeklerden iki kat daha sık olarak rastlanılır.

Sebep

Araştırmacılar menenjiomların muhtemel kaynakları hakkında birkaç teori üzerinde çalışmaktadırlar. Menenjiomların yaklaşık % 40-80 inde 22. kromozomda anormallik vardır. Bu kromozom normalde büyüyen tümörlerin baskılanmasında görev alır. Bu kromozomdaki anormalliğin nedeni bilinmemektedir. Menenjiomlarda sıklıkla platelet derived growth factor (PDGFR ) ve epidermal growth factor (EGFR) reseptörlerinde (reseptör = algılayıcı) artış mevcuttur ve bu reseptörler tümörlerin büyümesine yardım ederler. Geçmişte kafa bölgesine uygulanan ışın tedavisi, meme kanseri hikayesi veya nörofibromatozis tip 2 isimli genetik hastalık insanlarda menenjiom gelişme riskini arttıran faktörlerdendir.  Hastaların % 10-15 inde birden çok menenjiom bulunabilirken bu oran nörofibrpmatozis tip 2 oaln hastalarda daha da yüksektir. Bazı menenjiomlarda progesterone androjen ve daha az oranda da östrojen gibi cinsiyet hormonları ile etkileşen reseptörler mevcuttur. Östrojen reseptörleri hem kadınlarda hem de erkeklerdeki çoğu selim menenjiomda bulunur. Bu reseptörlerin görevi tam olarak bilinmemektedir. Bu reseptörlerin menenjiomların büyümesindeki rolü de tam anlaşılmamış olsa da araştırmacılar menenjiomların hamilelik döneminde daha hızlı büyüdüğünü saptamışlardır.

Belirtiler

Menenjiomlar genellikle yavaş büyürler ve belirti vermeye başlamadan büyük bir boyuta gelebilirler.  Bu tümörler genellikle beyini saran zarların parasgittal/falsin bölgesinden (beyinin en üst kısmı civarı) ve konveksiteden  (beyinin dış yüzeyi) kaynaklanırlar. Diğer sık rastlanılan bölgeler arasında kafa tabanı da denilen beyinin alt bölgesindeki sphenoid kemik de bulunur. 

Tümörün boyutları arttıkça beyinin normal fonksiyonlarını etkilemeye başlar. Belirtiler tümörün yeri ile bağlantılıdır. İlk belirtiler genellikle büyüyen tumor tarafından oluşturulan beyindeki basınç artışına bağlıdır. En sıklıkla baş ağrısı, kol ve bacaklarda kuvvetsizlik görülürken, sara nöbetleri, kişilik değişiklikleri ve görme bozuklukları da görülebilir. Omurilik menenjiomlarında ise ağrı, kollarda veya bacaklarda kuvvetsizlik veya duyu kaybı gibi belirtiler mevcuttur.

Teşhis

Doktorunuz ilk olarak nörolojik muayene ile başlayacak ve daha sonra MR ve/veya BT (bilgisayarlı tomografi) ile devam edecektir. Doktorunuz gerekli gördüğü taktirde tümör damarlarının kapatılması işlemi olan embolizasyon planlanması için MR anjiografi (kan damarlarının  MR tetkiki) veya anjiografi (kan damarlarının radyolojik olarak görüntülenmesi) tetkikleri isteyebilir. Embolizasyon çok fazla kanlanan tümörlerin ameliyatı sırasında kanamayı azaltmak için kullanılan bir yöntemdir.

Eğer menenjiomunuz varsa bu radyolojik yöntemler doktorunuza tümörünüzün yerini boyutunu ve bazı durumlarda da muhtemel tipini saptamakta yararlı olacaktır. Ancak her zaman için kesin tanı sadece tümör dokusunun mikroskop ile incelenmesi ile konulabilir. Bu işlem için gerekli olan tümör dokusu sadece cerrahi olarak tümörden biyopsi alınması ile veya tümörün çıkartılması ile sağlanabilir.

Tedavi

CERRAHİ

Cerrahi beyinin ve omuriliğin erişilebilir bölgelerindeki menenjiomlar için esas tedavi yöntemidir ancak bazı bölgelerdeki tümörler cerrahi için uygun değildir. Beyin cerrahınızın dikkate alacağı bir diğer nokta ise kalbiniz, akciğerleriniz, böbrekleriniz ve karaciğeriniz gibi hayati organlarınızın anestezi (narkoz) ve ameliyata dayanabilecek kadar güçlü olup olmadığıdır. Cerrahini amacı teşhis için tümör dokusu almak ve mümkün olduğunca çok tümör dokusu çıkartmaktır. Eğer tümör çıkartılamazsa tümör dokusundan örnek alma işlemi olan biyopsi yapılabilir. Ameliyattan once yapılacak MRI ve BT tetkikleri gibi radyolojik tetkiklerle doktorunuz tümörünüzün en fazlasını çıkartacak ve bu sırada beyninizdeki hayati fonksiyonları koruyacak bir ameliyat planı yapacaktır.

Ameliyat sırasında beyin cerrahınız yüksek kuvvetli mikroskop kullanarak tümörü daha iyi olarak görecektir. Ultrasonik aspiratörlerle tümör küçük parçalara parçalanıp emilebilir. Bazı tümörlerde navigasyon (bilgisayarlı yol gösterici) sistemleri kullanılabilir.

Tümörün tamamının çıkartılamadığı bazı durumlarda ise tümörün bir kısmının çıkartılması belirtilerin ve şikayetlerin azaltılmasında yardımcı olabilir. Daha sonra ise kalan tümör için ışın tedavisi kullanılabilir.

IŞIN TEDAVİSİ (RADYASYON)

Işın tedavisi ameliyat olamayacak tümörler, ameliyatla tamamen çıkartılamayan tümörler, habis (anaplastik) menenjiomlar veya ameliyattan sonra tekrarlayan menenjiomlar için kullanılabilir.  Farklı doz ve şemalarla kullanılan farklı ışın çeşitleri vardır. Işın çeşitlerinin çoğu tümöre ve çevresindeki küçük bir alana yönlendirilirler. Klasik ışın tedavisinde ışın 5 veya 6 hafta boyunca ve haftada 5 gün verilir. Lokal (bölgesel) ışın tedavisi klasik ışın tedavisinin etkisini arttırmak için veya klasik ışın tedavisinin yerine kullanılır.

Stereotaktik radyocerrahide tümöre yöneltilmiş pekçok ışın kaynağı kullanılır ve tümör çevresindeki normal beyin dokusu etkilenmeden yüksek dozda ışın yüksek bir hassasiyetle tümöre verilir. İsminde cerrahi adı geçse de radyocerrahide yapılan cerrahi bir işlem yoktur. Radyocerrahi, cerrahiye uygun olmayan hastalar için, beyinin oldukça tehlikeli bölgesindeki tümörler için veya artık klasik ışın tedavisi alamayacak tekrarlayan tümörler için oldukça kullanışlı bir tedavi seçeneğidir. Bu tekniğin dezavantajı ise sadece tümörün büyümesini engellemesi olup tümörü yok etmemesidir. Ayrıca bu teknik sadece üç santimetreden küçük tümörlere uygulanabilen bir yöntemdir.

Daha büyük tümörler için veya kritik bölgelere yakın tümörler için ise stereotaktik radyoterapi uygulanır. Stereotaktik radyocerrahide bir kerede yüksek doz ışın verilirken stereotaktik radyoterapide ise bir kaç haftaya kadar olan uzun sürelerde daha küçük dozlarda ışın verilir. Böylece çevredeki normal beyin dokusunda muhtemel hasarlanma riski minimum indirilmiş olur.

DİĞER TEDAVİLER

Bazı tedaviler planlanmış araştırma çalışmaları şeklindedir ve klinik çalışma olarak adlandırılırlar. Bunlar genellikle ışına dirençli ve ameliyat edilemeyen tümörlere uygulanırlar.

İnterferon tümör damarlanmasını engellemek için kullanılır.  Bu araştırmanın amacı tümörü besleyen damarların gelişimini engellemektir ve tekrarlayan menejiomlarda ve habis menenjiomlarda kullanılabilir. Hidroksiüre diğer tip tümörlerde ışın tedavisine karşı duyarlaştırıcı olarak kullanılmakta olup bazı menenjiomlarda hücrelerin kendi kendini öldürmelerini sağlamaktadır. RU-486 gibi bazı progesterone reseptör blokerleri de menenjiom tedavisinde denenen ilaçlar arasındadır ancak şu ana kadar faydalı bir etkisi ortaya konamamıştır.

Iressa ve Tarceva gibi epidermal growth factor reseptör (EGFR) blokerleri ve Gleevec gibi platelet derived growth factor (PDGFR) blokerleri klinik çalışmalarda denenen ilaçlar arasındadır.

Aynı zamanda beyin tümörlerinin belirtilerini tedavi etmek için kullanılan ilaçlar da vardır. Steroidler (kortizon) tümörün etrafındaki şişmeyi yani ödemi azaltmak için kullanılır.  Antiepileptik ilaçlar sara nöbetlerini kontrol altına almak için kullanılırlar. Antiemetik ilaçlar kusmayı engellemek ve bulantıyı control altına almak için kullanılır.

TEDAVİSİZ TAKİP

Bazı durumlarda tümörün yerine, tümörün neden olduğu belirtilere göre bazen de hastanın tercihine göre bazı menenjiomlar tedavi edilmeksizin sadece takip edilebilirler. Takip sırasında radyolojik tetkikler önemlidir ve belli aralıklarla yapılmalıdır. Eğer doktorunuz size takip önermiş ve takibe almış ise şikayetlerinizdeki en ufak değişikliği veya ortaya yeni çıkan şikayetleri hemen doktorunuza haber vermelisiniz.

Tümör tekrarlaması

Menenjiomların çoğu selimdir ve cerrahi ile tedavi edilebilirler.  Ancak eğer tümörün tümü cerrahi ile çıkartılamazsa veya diğer tedavi yöntemleri ile yok edilemezse tekrarlayabilir. Zaman içerisinde bu hücreler çoğalarak tümörü tekrar büyütebilirler. Doktorunuz sizinle tümörünüzün tekrarlama riski hakkında konuşacaktır. Genelde 5 yıl içerisinde tamamı çıkartılmış selin tümörlerin % 5 i kısmen çıkartılmış selim tümörlerin % 30 u ve atipik menenjiomların % 40 ı tekrarlayacaktır. Nadiren de olsa tekrarlama halinde tekrarlayan tümör daha saldırgan veya daha habis hale gelmiş olabilir.

Genel sağlık durumunuza ve tümörün büyüme şekline göre doktorunuz yeni bir ameliyat ve ışın tedavisi önerebilir. Stereotaktik radyocerrahi tekrarlayan tümörlerin tedavi seçenekleri arasındadır.

Derlenme

Herhangi bir beyin tümörünün tedavisinde olduğu gibi derlenme süresi oldukça değişkenlik gösterir. Hastanın yaşı, genel sağlık durumu, tümörün yeri boyutu ve uygulanan tedavi şeklinin hepsi derlenme süresini etkilerler. Ameliyattan önce doktorunuza tedavinizin muhtemel yan etkilerini sormalısınız. Tümörün yerine göre ameliyattan sonra kas gücünüzde azalma veya konuşma bozukluğu gibi problemler ortaya çıkabilir ama sıklıkla bunlar geçicidir. İyileşme süreci boyunca bazı beyin tümörü hastaları rehabilitasyondan fayda görebilirler. Rehabilitasyonun amacı bedensel, mesleki ve psikolojik fonksiyonları düzeltmektir. Rehabilitasyon hizmetleri ile tümörün veya ameliyatın neden olduğu fiziksel, mesleki ve konuşma bozuklukları en aza indirilebilir.